Que dit vraiment le rapport?

• Le rapport du bureau d’enquête du ministère des Transports portugais (GPIAA) confirme ses prouesses de pilotage. « Le savoir-faire du pilote pendant la durée du vol plané a permis d’éviter une catastrophe et de sauver la vie des passagers et de l’équipage. » (p.85 – 12)
  
• Le GPIAA soutient que le commandant et le premier officier du vol TS236 auraient sans doute mieux réagi face à la fuite de carburant, s’ils avaient été formés en conséquence et si l’ordinateur central (ECAM) les avait clairement informés du problème auquel ils étaient confrontés. «Au moment de l’incident, aucun outil de détection de fuites de carburant n’était intégré au système d’exploitation de l’A330. De plus, Airbus n’offrait aucun entraînement spécifique à la gestion de fuites de carburant dans ses programmes de formations. (P.79 - 2.4.2) »
  
• Sur le transfert de carburant du réservoir de queue: «Le mémo en question apparaît épisodiquement en cours de vol. Dans la mesure où l’équipage était déjà occupé à démêler les informations inhabituelles reliées au moteur droit, il est compréhensible que ces derniers n’aient pas remarqué la nature prolongée du mémo.» (p.74 bas de page)
  
• AU SUJET DU TRANSFERT DE CARBURANT: On reproche aujourd’hui à Robert Piché d’avoir agi de mémoire sans consulter son manuel de procédures. D’après le rapport d’enquête, le commandant Piché aurait même aggravé une situation déjà critique en transvidant du carburant de l’aile gauche à l’aile droite, là où il y avait la fuite. Il est vrai que, en cas de fuel imbalance, le livre du constructeur avise l’équipage de suivre une checklist et, surtout, de ne pas transvider de carburant s’il soupçonne l’existence d’une fuite. Le hic, c’est qu’une fuite est un événement si rare que l’équipage du TS236 n’y a même pas songé. Ni même d’y penser. Car rien, mais absolument rien, au cours des quatre premières heures de vol ne laissait entrevoir la tragédie à venir. «Il n’y avait rien pour nous avertir que nous perdions du carburant, constate Piché. Ni que le réservoir de queue se vidait de façon anormale.»
  
• L’enquête confirme les failles du système. Pire, le rapport explique qu’une fuite de carburant était si peu probable aux yeux du constructeur, que ce dernier n’avait même pas pensé à incorporer cette possibilité dans la programmation de l’ECAM. Et cela, même si l’enquête des autorités portugaises révèle qu’au moins 25 incidents de ce genre ont été répertoriés depuis 1994.