PAR CHRISTINE OUVRARD

«J’aurais pu refuser, mais c’était mon premier accouchement… et je n’en pouvais plus.» Ce jour de mai 1999, Marie-Hélène Rainville, une Montréalaise de 33 ans, l’évoque avec un soupçon de regret dans la voix. Elle est en travail depuis plus de 20 heures lorsque, abrutie de douleur, elle accepte une épidurale. Quelques heures plus tard, le médecin de garde, le troisième qu’elle voit depuis son arrivée à l’Hôpital Sainte-Justine, lui propose d’accoucher par césarienne. Motif officiel : arrêt dans la progression du travail. L’enfant n’est pourtant pas en danger, la mère non plus. Engourdie par l’anesthésie, épuisée, elle jette l’éponge… Ce n’est que plus tard, beaucoup plus tard, que naîtra le doute. Etait-ce bien nécessaire?

En 2000, au Québec, 12 545 femmes (17,5 pour 100 des naissances) ont vu leur accouchement se conclure par un acte chirurgical. Pour plus de 8400 d’entre elles, il s’agissait d’une première césarienne. Pour les autres, c’était du déjà vu.

En 30 ans, le taux de césariennes a augmenté de façon alarmante dans la province, passant d’une moyenne de 4,8 pour 100, en 1969, à 19,5 pour 100, en 1987-88. Depuis ce sommet, le taux a légèrement diminué à 16,7 pour 100 en 1997-98, pour regrimper en 1999-2000.

Une banalisation inquiétante
Paradoxalement, ce sont les progrès de la technologie qui sont, en partie du moins, responsables du nombre élevé de césariennes.

«Le monitorage électronique a augmenté la fréquence du diagnostic de souffrance fœtale et, du même coup, le nombre d’interventions précoces, explique le D^r Claude Ménard, enquêteur-inspecteur au Collège des médecins du Québec. Et, jusqu’au début des années 90, on procédait systématiquement à une césarienne si l’accouchement précédent s’était fait par cette méthode. Cette pratique a eu un effet cumulatif sur le taux global de césariennes.»

De mesure d’urgence, la césarienne est ainsi devenue une intervention comme une autre, ce qu’elle n’est pas. «Le geste a été banalisé, mais il n’est pas banal», note le D^r Ménard.

Car, même si la technique opératoire est relativement simple, la césarienne reste une intervention chirurgicale majeure, avec tout ce que cela comporte de risques et de conséquences physiques et psychologiques. Une enquête auprès de 600 femmes césarisées révèle que 65 pour 100 d’entre elles en ressentaient toujours les effets trois mois après leur opération.

Les risques du métier
De l’avis du D^r Edward Hon, l’inventeur du moniteur de surveillance fœtale, le taux de césariennes pratiquées pour souffrance fœtale ne devrait jamais dépasser 2 pour 100. Or, aujourd’hui, ce taux frôle les 10 pour 100 au Québec. Et, bizarrement, la raison en est plus juridique que médicale. Qui dit souffrance fœtale dit souvent, en effet, anoxie, cet instant redouté au cours duquel le cerveau du bébé peut être privé d’oxygène. La terreur de tout obstétricien !

«Un enfant qui souffre d’anoxie à la naissance peut rester handicapé à vie, explique l’avocate Chantal Roy. En cas de poursuite, le juge s’efforce d’accorder une indemnité qui permette à l’enfant de vivre de la façon la plus autonome possible, indemnité qui se chiffre généralement à plusieurs millions de dollars.»

Entre janvier 1995 et décembre 1999, l’Association canadienne de protection médicale a réglé 90 cas d’anoxie, dont une douzaine au Québec. Ce n’est pas énorme, mais, aux yeux des assureurs et des associations de protection, c’est assez important pour faire du métier d’obstétricien une profession à hauts risques – ils paient 13 944 $ de cotisations par année contre près de 2500 $ pour les généralistes. D’où la tentation de «se couvrir» à tout prix.

Il est en effet peu probable qu’une femme poursuive son médecin pour avoir pratiqué une césarienne, puisqu’elle aura normalement donné son accord. «Elle ignore si son enfant s’en serait tiré indemne sans cette intervention, ajoute M^e Roy. Et, de toute façon, elle pourrait difficilement le prouver.»

Revoir les mentalités

La césarienne en chiffres Selon les données les plus récentes (2000) du ministère de la Santé et des Services sociaux, les raisons les plus fréquemment invoquées pour le recours à la césarienne sont: l’accouchement difficile, ou dystocie (31,9 pour 100); une césarienne antérieure (31,7 pour 100); la présentation par le siège (18,1 pour 100) et la souffrance fœtale (8,8 pour 100). Les autres causes incluent le décollement du placenta et la procidence du cordon ombilical (le cordon sort en premier).

En 1993, le ministère de la Santé et des Services sociaux s’est fixé comme objectif de réduire le taux de césariennes à moins de 15 pour 100 d’ici 2003, et ce conformément aux normes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). «Il faut commencer par agir sur les mentalités», estime le D^r Normand Brassard, chef du service d’obstétrique du Centre hospitalier de St. Mary à Montréal, en citant l’exemple de la dystocie, ou accouchement difficile, responsable de 31,9 pour 100 des césariennes.

«Ce diagnostic est subjectif, poursuit-il, puisqu’il est lié à la tolérance du médecin, à sa capacité d’accepter un travail prolongé, à la position du bébé et aux variations de son rythme cardiaque. Son choix d’en venir ou non à la césarienne sera influencé par un tas de facteurs: où a-t-il reçu sa formation? avec qui?»

Pour tempérer cette subjectivité, il faut établir des lignes directrices précises. Il est certain que chaque grossesse est unique, chaque cas particulier. Mais des outils existent. La courbe de Friedman, par exemple, établit que le col de l’utérus doit se dilater de tant de centimètres à l’heure. Le recours plus systématique à cette mesure devrait permettre au médecin de juger s’il y a véritablement arrêt ou absence de progression du travail et de prendre une décision plus judicieuse.

Mais, pour faire baisser le taux de césariennes, il faut aussi lutter contre de vieux automatismes.

La fin d’un tabou
Lorsque Marie-Hélène Rainville se rend à l’Hôpital Sainte-Justine pour donner naissance à son deuxième enfant, en février 2001, elle est bien décidée à ce que son accouchement ne se termine pas, comme le premier, par une césarienne. Elle veut accoucher par voie naturelle, et sans épidurale.

Il y a quelques années encore, son désir aurait été relégué parmi les lubies. Aujourd’hui, le très controversé AVAC, ou accouchement vaginal après césarienne, est en train de gagner du terrain. Au Québec, le nombre d’AVAC est passé de 1,5 pour 100 en 1981-82 à 36,4 pour 100 en 1999-2000.

«Je suis convaincu qu’un AVAC est plus sûr qu’une césarienne», affirme le D^r Brassard. Sans qu’il y ait de preuve scientifique absolue, certaines études démontrent que la mortalité de la mère est quatre fois plus élevée lors d’un accouchement par césarienne que lors d’un accouchement naturel.

Le retour des sages-femmes?
En réaction à la hausse spectaculaire du taux de césariennes, l’OMS a établi en 1985 que ce taux ne devrait pas dépasser les 10 à 15 pour 100. Les Pays-Bas, où 70 pour 100 des accouchements se font sous la surveillance d’une sage-femme, sont une des rares nations industrialisées à respecter cette norme. Malgré une légère augmentation, le taux de césariennes n’y dépasse pas les 12 pour 100. En quoi ce pays diffère-t-il des autres?

«La naissance y a toujours été perçue comme un événement naturel», dit Marleen Dehertog. Sage-femme depuis 19 ans, Marleen a exercé son métier en Europe avant d’arriver au Québec en 1990. Depuis quelques années, elle accompagne les femmes qui ont choisi d’accoucher à la Maison de naissance Côte-des-Neiges, à Montréal. «La différence est culturelle, croit-elle. En Amérique du Nord, l’accouchement est devenu très médicalisé. Et il semble que les femmes ne sachent plus accoucher sans anesthésie. Notre rôle consiste à les guider et à les aider à surmonter la douleur. »

Les sages-femmes du Québec prônent une démarche moins interventionniste que celle des médecins. En 1998, le taux de césariennes chez les femmes qui en sont à leur premier accouchement était nettement inférieur dans l’ensemble des maisons de naissance du Québec (10,8 pour 100) qu’à l’hôpital (19,8 pour 100). Il faut aussi souligner que le nombre de femmes ayant eu recours à l’épidurale était quatre fois supérieur en centre hospitalier. On associe pourtant cette forme d’anesthésie locale à une augmentation significative de la pratique de césariennes pour cause de dystocie.

Le Collège des médecins ne devrait-il pas se pencher sur la vogue en faveur de l’accouchement au naturel et en tirer quelque enseignement?

Pour Marie-Hélène Rainville, cela ne fait pas l’ombre d’un doute. Elle aurait par exemple aimé avoir à ses côtés quelqu’un qui puisse l’accompagner et la guider pendant les grandes douleurs lors de son second accouchement.

«Les infirmières sont trop occupées pour pouvoir nous aider adéquatement, dit-elle. La présence d’une sage-femme ne serait pas superflue.»

La clé, c’est l’information

Une véritable épidémie! L’Amérique du Nord n’est pas seule à avoir vu son taux de césariennes exploser. En Grande-Bretagne, il est passé de 11,3 pour 100 en 1985 à 19 pour 100 en 1999. En Belgique, la proportion a progressé de 11,5 pour 100 en 1988 à 15,9 pour 100 en 1998. En France, le taux est passé de 11 pour 100 en 1989 à 17,5 pour 100 en 1999. Mais nulle part la situation n’est aussi critique qu’en Amérique latine et dans les Caraïbes. Le Chili remporte la palme mondiale avec un taux de 40 pour 100. Au Brésil, il dépasse 36 pour 100, et il est supérieur à 23 pour 100 à Cuba, au Mexique, en Uruguay et en Argentine.

Coordinatrice des services d’éducation prénatale à Toronto, Anne Archer soutient que les femmes s’en sortent mieux lorsqu’elles sont bien informées et parties prenantes de la décision d’accoucher ou non par césarienne. «Leurs attentes doivent être réalistes, dit-elle. D’où l’importance de l’éducation.»

• N’hésitez pas à poser des questions si, en cours d’accouchement, on vous propose de recourir à la césarienne. «S’il ne s’agit pas d’une mesure d’urgence et que la raison invoquée est l’absence de progression du travail, vous avez amplement le temps d’en discuter avec le médecin et de prendre une décision éclairée», souligne Anne Archer.

• Renseignez-vous sur le taux de césariennes pratiquées à l’hôpital. Sachez toutefois que les hôpitaux de niveau 3 (pour la plupart universitaires) accueillent la majorité des grossesses à risques. On y pratique donc plus de césariennes, et c’est davantage l’approche de l’hôpital face à ce type d’intervention qui devrait servir d’indice. La future maman devrait aussi se renseigner sur la possibilité d’avoir une accompagnatrice qui la soutiendra pendant les phases de contraction les plus douloureuses.

• Si vous en êtes à votre deuxième enfant et que le premier accouchement s’est fait par césarienne, n’acceptez d’avoir recours à cette méthode que si votre état l’exige. Dans ce cas, vous devriez néanmoins solliciter un deuxième avis.

C’est un choix que Marie-Hélène Rainville n’a jamais regretté. «Mon premier accouchement a été décevant, incomplet, confie-t-elle. Toute ma vie, on m’a répété que j’étais chanceuse d’être une femme et de pouvoir enfanter. Mettre Marguerite au monde par la voie naturelle a été pour moi une victoire symbolique, une immense fierté.»

PHOTO: © ATTARD/PHOTONICA